2016年醫療機構中的十大病人安全議題

2016/05/31     來源:ECRI閱讀原文

美國的病人安全組織-ECRI機構的病人安全、風險與品質團隊發表了2016年醫療機構中的病人安全議題TOP 10。

雖然這個列表中的十大項目無法涵蓋所有醫療機構的病人安全問題,也不代表是所有醫療機構的共同問題,但醫療機構可以利用這個列表來討論病人安全問題,找出機構本身最重要的病人安全議題,並且提出改善方案。

以下為ECRI機構提出的2016年十大病人安全議題:

1. Health IT Configurations and Organizational Workflow That Do Not Support Each Other(可能性8,傷害5,總分40)
        當機構中設置了健康資訊科技(information technology,IT),單位需要配合IT規劃工作流程;如果IT設置後大家還是做著和過去一樣的事情,沒有調整IT系統或是工作流程,就會出現溝通上的問題,例如病人的資料沒有更新,因而造成醫療照護上的疏失或延遲。醫療機構應該要讓一線人員參與IT計畫和設置,並且和工作流程進行整合測試。

2. Patient Identification Errors(可能性7,傷害8,總分56)
        患者識別問題是很常見的問題,帶來的嚴重後果顯而易見。患者識別上的錯誤會帶來廣大的影響,例如住院時出現識別錯誤,這就會持續地影響整個住院過程,甚至是急性後期(postacute)的照護。可以利用兩個識別人員來避免這個問題的發生,也可以使用條碼或是警示系統來降低患者識別錯誤的發生。

3. Inadequate Management of Behavioral Health Issues in Non-Behavioral- Health Settings(可能性9,傷害7,總分63)
        住院的病人可能會因為精神障礙、對治療的反應、或是其他因素而出現攻擊性的行為,這些行為對工作人員來說是可怕且令人感到沮喪的,特別是他們無法處理時。這些情況可能會引起病人或工作人員的傷害甚至是死亡。所有的員工都必須要接受訓練並參與演習;有些醫院成立了行為緊急反應小組,當病人出現激動或具有威脅性的行為時,可以立即尋求該小組支援。

4. Inadequate Cleaning and Disinfection of Flexible Endoscopes(可能性6,傷害9,總分54)
        抗藥性病菌carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE)感染引起的死亡凸顯出可彎曲式內視鏡清潔與消毒的重要性。為了在臨床上可以達到特殊的任務,內視鏡(尤其是十二指腸內視鏡)變得錯綜複雜,因此難以清潔與滅菌。醫療機構應該要遵循建議步驟來處理十二指腸內視鏡的相關風險、保持警覺、並檢討所有內視鏡的處理程序。

5. Inadequate Test-Result Reporting and Follow-up(可能性6,傷害8,總分48)
        沒有依照規定回報或是追蹤特定的檢查結果,可能造成病人的傷害以及病情的惡化。有效且及時的回報與追蹤,常面臨的挑戰包括有:結果還沒出來時就出院、和提供者的溝通不足、無法和病人的主要照顧者溝通檢查結果、病人的聯絡資料錯誤或遺失、病人未能回診追蹤…。改善這個問題的關鍵方式是去分析整個檢查結果回報與追蹤系統,醫療機構應該要安排病人參與檢查結果的監控,並且預約追蹤的門診。

6. Inadequate Monitoring for Respiratory Depression in Patients Prescribed Opioids(可能性8,傷害10,總分80)
        使用鴉片類藥物的病人可能會出現呼吸抑制,因而導致腦部傷害或是死亡。一些醫療事件報告中可以發現,工作人員沒有評估病人的鎮靜程度是因為病人看起來像在睡覺,但其實是出現了呼吸抑制。鎮靜量表之類的工具可以用來評估鎮靜的指數,當病人出現狀況,護理人員可以提供搶救藥物,再通知醫師;針對術後使用鴉片類藥物的非臥床患者的成人,建議持續的以電子監控氧合狀態,使用氧氣的病患也可以同時監控呼吸。

7. Medication Errors Related to Pounds and Kilograms(可能性5,傷害9,總分45)
        磅和公斤會被誤用在例如體重記錄上,例如30磅的兒童被記錄成30公斤(66磅)。減少這個風險的最佳方式就是不使用磅作為測量單位。

8. Unintentionally Retained Objects despite Correct Count(可能性4,傷害8,總分32)
        這些術後體內意外遺留異物最大的問題是會導致巨大的傷害,例如穿孔、感染、疼痛、身體其他部位的傷害、以及死亡。清點計數手術物品是重要的預防方式,但是計數是一個很容易出錯的人為過程,尤其在一個許多事情同時發生的忙亂的情境中。建立一個責任制並且允許護理人員可以大膽說話的團隊文化是一個重要的方式。

9. Inadequate Antimicrobial Stewardship(可能性8,傷害7,總分56)
        抗藥性微生物引起的疾病和死亡是一個世界性的問題,一些致死的抗藥性菌株感染還持續發生。不必要的治療、病人和家屬要求開立抗生素的壓力、以及過度使用廣效性藥物是造成抗藥性菌株感染的原因。健康照護機構必須要教育照顧者和消費者,抗生素的使用管理上要更為謹慎,並和工作夥伴協調合作以照顧好病患的感染疾病。

10. Failure to Embrace a Culture of Safety(可能性8,傷害9,總分72)
        如果醫療機構不重視安全文化,就無法處理任何機構所面對的安全議題。健康醫療機構必須要有安全文化,橫跨整個組織,並且深入每個部門。

(本文同步刊登於第77期醫e刊。)

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