DRG到底是什麼?

2016/02/23

【撰文●亞洲大學‧楊志良教授】
 
DRG是一種償付醫療提供者住院服務的方法,這種方法自從在1983年在美國的老人健保(Medicare)開始採用以來,世界各提供全民健康照護的國家,依其原理,紛紛研定及採用各自的DRG版本。從德、法、紐、澳、日、韓等高所得國家開始,目前已擴及大部分的中、低收入國家,包括印尼、泰國及廣大的東歐國家,為何這麼多國家廣泛採用做為支付住院服務的方法? DRG(Diagnostic Related Groups)台灣直譯為診斷關係群,是由美國Yale大學Fetter教授首先創建最先用以比較醫院的效率,後再被採用於支付住院費用。DRG受到全球醫療體系如此廣泛的重視,因它具有三項重大的意義。
 
DRG首先是重新定義了醫院的「產品」,以往醫院若提供愈多的檢驗、檢查、X光照射、更多的藥物,愈多的醫師處置、讓病患多住幾天,就是被認為是有效率的醫院,保險人或病患就支付更多費用就是所謂論量計酬。至於這些醫療項目是否對病患真正有益或必要,則是另外的問題。如果醫療品質不佳,造成併發症,需更多醫療,保險人或病患反而需付更多費用。DRG則是把某病患的疾病(case)問題處裡完成或告一階段(康復或轉復健、長期照護,甚至不幸死亡),才是醫院的「產品」。就如同買汽車,購買者不是對一項項零件付錢,而要的是一部安全、舒適、易於操控、速度又快、價格合宜、CP值高、完整的車子。製造的車廠要在一定價格下,以最經濟又最高品質下生產汽車,如此才有競爭力,凡是浪費材料、缺乏效率、品質不佳者必遭淘汰。因此DRG有人將之視為包裹支付。例如一位特定狀況的盲腸炎病患(如成年人,沒有任何合併症),經過盲腸手術,平安恢復而至可以出院,從病患或社會的角度,這才是我們要的「產品」,保險人(社會)才支付一筆固定費用,而不論醫療提供者多提供了多少檢驗、檢查、藥物,多住了多少天院,如此才能真正比較醫院的效率及品質。
 
DRG第二項意義是合理的分配了保險人與醫療提供者間的(財務)風險。人口中,一年有多少人患什麼病,如多少人患盲腸炎,血友病或需要洗腎,這是流行病學上的風險(Epidemiological Risk),當然要由保險人承擔(在大數法則下,這些病患發生率近乎為常數,甚少變動),而每名病患,應如何以最好的品質及效率,將病患照護好,是技術的風險(Technological Risk),當然要由醫療提供者承擔。沒有DRG前,則全由保險人承擔,若實施總額,則全由醫療提供者承擔,均不公平。
 
第三項意義,就如同一般人所說,DRG是包裹支付,因此所有的項目均屬內含藥物也是如此,因此就沒有所謂「藥價黑洞」了,就如同今日手術縫線、縫針、棉球、消毒酒精,都是內涵而不另外計價,因此醫院不會採用「最好、最貴的」,而是一定採用一定品質(否則無法將病患照顧好)最便宜的材料及藥品(所謂CP值最高的)。
 
至於DRG的制定,是用大數據,將一段期間內,全部出院的病患資料,依器官系統、疾病種類與處置代碼,以相同資料耗用的分為一組,如前述,正常成年人盲腸切除為一DRG,但若合併有糖尿病,或為孕婦等,則另分為另一DRG。某DRG內應執行哪些項目,則承認並尊重當時醫師專業的處置,例如某DRG多數醫師都從事血液生化及超音波檢查,這二項就成為此DRG必要項目,依必要項目的單價加總做為某DRG計費的基準。全部出院個案分成若干DRG後,就可計算每個DRG的相對權重(如設定疝氣手術為1,盲腸切除耗用為三倍,則為3),全部權重當分母,全部在論量計酬時的支付費用為分子,就可算出每個權重的費用,也就是原則上實施DRG並非為省錢,而是將原來以論量計酬的費用以DRG方式還回去(預算中平)。當然還有很多細則,例如特殊困難的病人超出原DRG甚多如何處里等,無法在此論述。
 
在DRGs制度下,醫院為求提升效率合理控制成本,以最少的資源獲得最大的療效,都會將住院醫療標準化(即實施所謂臨床路徑),減少不必要的檢驗、檢查、手術、藥物,特別是抗生素等浪費,並結合各部門及對病患及家屬陪養自我照護的能力,以早日達到能出院的標準(即所謂出院準備),結果便是提高了醫療品質,平均住院日因而減少,醫護人員的工作負擔也隨之減輕。這結果與在其他國家及在台灣前二期的實施中獲得同樣發現。相對的,沒有效率及品質的醫院或醫師,必然遭受極大的壓力,在美國就有不少醫院因而關門或減少急性病床。
 
台灣在1995年健保實施前就開始研議DRG,不斷修訂,在2009年底擔任衛生署長時,認為已長期研議,決定公告實施,雖然當時醫院協會理事長強烈反對,行政院仍支持實施第一期TW-DRG(164項)。任何制度有利有弊,利害必須相權,實施三年後,黃煌雄監委在林口召開的座談會中,出席的北區醫院院長全體都認為利大於弊,而無一人認為弊大於利。
 
醫界反對DRG似為必然。衛生署(部)在每次修訂DRG版本後,多提供醫院試算,若干醫院效率不佳,必然強烈反對,對醫院有利者則反正目前「過得可以」,也沒必要站出來贊成,因此每階段實施必然只有反對的聲音,這如同甚多的社會改革相類同。
 
至於有言實施DRG,必然造成人球事件,但人球與轉診不可混為一談,若病患所需診治超過醫院的能力範圍轉至醫學中心,則是轉診,人球則是醫院有能力處置,卻因想可能「賠錢」而要病患轉院,則為「人球」,實施DRG五年來,並無重大人球傾向,概因若將病患任意轉出,顯示醫院能力不足,口耳相傳,必然減少病患來源,至於醫院內部如何避免讓醫師斤斤計較於每名病患是賺是賠,則是醫院治理的另一議題。
 
目前衛福部宣示後又延緩的則為第三期,也就是全面實施住院DRG支付,對複雜技術面的處理是否得當,不得而知,但DRG是必然要走的路,醫界朋友可對執行面,提出各種興革意見,一昧否定DRG,則請提出更好的支付制度以提升醫療品質及合理控制費用。
 
世間沒有完美的制度,優點跟缺點長相伴隨,因此只要優點大於缺點,就應該勇於採行,但對缺點需要不斷改進,我們的全民健保不就是如此嗎?這才是公共政策該走的路。
 
 
 
<經授權全文刊登,原文刊於2016.02.22天下雜誌網路專欄「獨立評論@天下」周一專欄:DRG到底是什麼?>
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/278/article/3916
 
編輯推薦資源:
1. WHO ICD-10 2016版
2. 衛福部主題專區:《DRGs支付制度》
3. 為什麼要實施DRGs 爭議點又在哪裡?(整理包)

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